El Juzgado en lo Civil y Comercial Común de la Xª Nominación del Centro Judicial Capital sancionó a la empresa prestadora por interrumpir la cobertura de un joven que debía iniciar un tratamiento radioterapéutico de urgencia en Buenos Aires. El fallo dio por acreditadas graves faltas a los deberes de información, de trato digno y de buena fe contractual.
Imagen ilustrativa. Foto aldiaargentina.microjuris.com.-
El fuero Civil y Comercial del Poder Judicial de Tucumán condenó a una empresa de medicina prepaga a abonar una indemnización cercana a los 20 millones de pesos, más intereses, en favor de un afiliado al que le retiró la cobertura médica de manera intempestiva e infundada. La decisión fue adoptada por el titular del Juzgado en lo Civil y Comercial Común de la Xª Nominación del Centro Judicial Capital, el juez Santiago Peral, quien determinó que la firma incurrió en una conducta desaprensiva y en violaciones reiteradas al régimen legal de protección al consumidor. El monto indemnizatorio fijado en la resolución judicial abarca los conceptos de cumplimiento forzoso del contrato, daño moral y la aplicación de daños punitivos.
Según el sitio www.justucuman.gov.ar, el conflicto legal se originó a partir de una demanda de consumo promovida en el año 2023 por un joven que se había afiliado a la compañía tres años antes, durante las restricciones sanitarias derivadas de la pandemia de Covid-19. Según quedó acreditado en la causa, la contratación del servicio se realizó en forma virtual mediante la aplicación de mensajería WhatsApp. Dicho trámite consistió únicamente en un intercambio de mensajes en los cuales la empresa solicitó los datos personales del usuario —nombre, apellido y número de documento— y una aceptación de condiciones generales que en ningún momento fueron especificadas de manera clara al contratante.
Luego de casi tres años en los que prácticamente no utilizó los servicios de la prestadora, al paciente se le detectó una masa tumoral en la cabeza, diagnosticada como un germinoma de la región pineal. Ante la gravedad del cuadro, debió someterse de manera urgente a dos intervenciones quirúrgicas en las que se logró extirpar el 85 % del tumor. Con el fin de abordar el 15 % restante, los profesionales médicos le prescribieron de forma inmediata un tratamiento de radioterapia. Para llevar a cabo las 26 sesiones indicadas, la familia del joven se trasladó a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a fin de atenderse en una clínica dependiente del Hospital Italiano, prestación que inicialmente contaba con la aprobación de la empresa.
Sin embargo, hallándose ya en Buenos Aires para comenzar las aplicaciones, el paciente recibió un llamado del centro médico en el que se le notificó sobre la existencia de inconvenientes para autorizar el tratamiento. Frente a las gestiones e insistentes reclamos telefónicos iniciados por el padre del joven, los representantes de la prepaga adujeron en primera instancia desconocer los motivos de la demora. Finalmente, tras múltiples comunicaciones, la firma informó que había resuelto dar de baja al afiliado y que las razones le serían precisadas con posterioridad. Al día siguiente, la empresa remitió una carta documento al domicilio particular del joven en Tucumán notificando la rescisión inmediata por supuesta omisión de enfermedades preexistentes, a pesar de tener conocimiento de que el afiliado se encontraba en la capital federal por motivos médicos. Ante el riesgo inminente para la vida del paciente, la familia debió recurrir a sus ahorros y a préstamos de allegados para costear de forma particular el tratamiento prescrito.
Posteriormente a la concreción de la radioterapia, el usuario interpuso una acción de amparo ante la Justicia Federal para obtener su reafiliación y, en simultáneo, radicó la demanda por daños en el fuero provincial tucumano debido al accionar de la prestadora. Al responder a la acción judicial, la empresa demandada rechazó los cargos y sostuvo que la baja se debió al accionar del propio afiliado. Según la versión de la prepaga, el joven ocultó intencionalmente al momento de la suscripción que 20 años atrás había sido intervenido quirúrgicamente por una patología denominada Síndrome de Arnold Chiari, información que calificó de vital relevancia y que alegó haber descubierto recién durante la auditoría del tratamiento oncológico.
Al analizar las pruebas recolectadas en el expediente, el juez Peral concluyó que la demandada no presentó elementos probatorios que respaldaran sus afirmaciones. La compañía de medicina prepaga no demostró haber suministrado información clara, veraz y completa al momento de la contratación ni aportó ninguna declaración jurada firmada por el usuario que justificara la causal de baja invocada. Asimismo, los peritajes y un dictamen de la Asociación Argentina de Neurocirugía descartaron categóricamente que el germinoma pineal mantuviera relación alguna con el Síndrome de Arnold Chiari, comprobándose además que esta última afección había sido resuelta de manera definitiva con la cirugía efectuada en el año 2004.
En los fundamentos del fallo, el magistrado remarcó que la presunta falsedad de una declaración jurada requiere acreditar la mala fe del usuario, requisito inalcanzable en este proceso dado que la empresa ni siquiera probó la existencia del documento. Al respecto, el magistrado sostuvo en la sentencia: "En este caso, la empresa demandada ni siquiera acreditó documentalmente la existencia de la declaración jurada, por lo que no puede alegar su falsedad. Ante esta situación, puede afirmarse que resulta sumamente reprochable y contrario a la buena fe contractual que la accionada, a sabiendas de la situación crítica de salud que atravesaba el actor, decidió deliberadamente dejarlo sin cobertura médica". En la misma línea, la resolución judicial destacó la particular gravedad de interrumpir el servicio en medio de un proceso oncológico, expresando: "Resulta imperioso destacar que la medida de desafiliación se produjo cuando el actor se encontraba bajo tratamiento de radioterapia por un germinoma pineal, el que era impostergable por riesgo de vida. La interrupción de la cobertura en tales condiciones reviste una gravedad particular, por cuanto compromete bienes esenciales y prevalentes, afectando el derecho constitucional a la salud".
El fallo encuadró la situación bajo un escenario de vulnerabilidad agravada del consumidor debido a la amenaza directa sobre su vida, configurando una violación al deber de trato digno. Al fijar la indemnización por daño moral, el magistrado subrayó que el perjuicio se presume ante incumplimientos en prestaciones de salud y puntualizó: "La demora injustificada de la demandada (...) no sólo vulneró el derecho a una atención oportuna, sino que expuso a la actora a un prolongado estado de angustia, incertidumbre y estrés emocional". Finalmente, al justificar la imposición de la multa por daños punitivos, el juez Peral argumentó que la sanción busca desarticular la ecuación económica según la cual a las empresas les resulta más conveniente reparar daños en casos puntuales que evitarlos en forma general, concluyendo que "la desafiliación dispuesta por la firma carece de causa legítima y constituye un incumplimiento contractual grave".